2005 YILI SSK PROTOKOLÜ

Gerek 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa gerekse 2925 sayılı Tarım işçileri Sosyal Sigortalar Kanununa tabii olan sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimselerin 506 sayılı Kanuna göre sigortalılık niteliği sona erenlerden işsizlik ödeneği alanlar ile aile bireylerinin, iş kaybı tazminatı alanlar ile aile bireylerinin, ikili Sosyal Güvenlik Sözleşmesi kapsamında yer alan yurtdışı sigortalılarının, bunların dışında halen memur statüsündeki Kurum personeli ile tedavi yardımından yararlanacak bakmakla yükümlü olduğu aile bireylerinin, 1005 sayılı kanun kapsamında bulunan SSK üyesi çalışan ve emekli gaziler ile bunların eşleri yada dul eşlerinin tedavisi için gerekli ilaçların serbest eczanelerden teminine ilişkin esasları belirleyen protokol Birliğimiz ile SSK Başkanlığı arasında 27.01.2005 tarihinde imzalanmıştır.

2005 Yılı SSK protokolünde tespit edilen değişiklikler ve dikkat edilmesi gereken konular aşağıda belirtilmektedir.

1) YÜRÜTME VE DEĞERLENDİRME KURULU

Protokolün I.TANIMLAR başlıklı bölümünde tanımlanan Yürütme ve Değerlendirme Kurulu;

"YÜRÜTME VE DEĞERLENDİRME KURULU : TEB Merkez Heyeti tarafından seçilmiş, Kurum Yönetim Kurulu tarafından belirlenmiş 3'er üyeden olmak üzere toplam 6 üyeden oluşan ve tarafların yetkilendirdikleri üyeleri karşılıklı olarak yazılı bir şekilde birbirlerine bildirdiği,

Kurumla sözleşme imzalayan her eczacının bütün kararlarına uymayı peşinen kabul ettiği, Kurul'u" ifade etmektedir.

Protokolün 1.7 Maddesi gereğince Kurumla sözleşme imzalayan her eczacı, Yürütme ve Değerlendirme Kurul'u tarafından alınan bütün kararlara uymayı peşinen kabul edecektir.

2) KURUM TARAFINDAN YAYIMLANACAK GENELGE VE GENEL YAZILAR İLE YAPILAN UYGULAMALARA DUYURU TARİHİNDEN İTİBAREN 15 GÜNLÜK SÜREDE BAŞLANACAKTIR

Protokolün 2.2 Maddesi gereğince, Eczane, anlaşma uygulamaları ve ilaç yazımıyla ilgili olarak SSK Başkanlığı'nca yayımlanan ve Kurum Web sayfasında (www.ssk.gov.tr) sözleşmeli eczanelere duyurulan genelge ve genel yazılara duyuru tarihinden itibaren 15 günlük süre içinde uymakla yükümlüdür.

3) REÇETE KARŞILANMASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLARA İLİŞKİN 2.5; 2.7; 2.11; 2.15 ve 2.19 MADDELERİ GEREĞİNCE

2.5-Reçetede; hastanın adı ve soyadının, sigortalı ve aile bireyi ise sigorta sicil numarasının, emekli veya hak sahibi ise tahsis numarasının,reçete düzenleniş tarihinin, reçeteyi yazan tabibin kaşe ve imzasının, resmi sağlık kurumunun adı ile protokol numarası, varsa mührü ve başhekim onayını belirtir bilgi ve belgelerin bulunmaması durumlarında, bu gibi reçeteler Eczane'ce kabul edilmez ve söz konusu eksikliklerin tamamlanması istenilir Bu hükme uymayan reçetelerin tutarları eczaneye ödenmez; eksikliği tamamlanan reçete bedeli ödenir.

2.7-Eczane, Kuruma ait Sözleşmeli Eczane Provizyon Sistemi tarafından izin verilen reçeteleri karşılar. SSK Başkanlığı İlaç Listesi ve Uygulama Talimatı doğrultusunda hazırlanan, provizyon sisteminde yer alan uyarılar dikkate alınmadan ve Kurumca izin verilmeyen ilaçlar verildiği takdirde ödeme yapılmaz.Eczanelerce karşılanan reçete lerin inceleme ve geri ödemesinde, provizyon sisteminde kontrol edilen hususlarda Eczane Provizyon Sistemi bilgileri esastır.

2.8- Bilgisayarla reçete kabul edilmesi sonucunda eczane tarafından reçetelerin hatalı girildiğinin reçete aslı üzerinde yapılan kontrol sonucunda fark edilmesi halinde, bu ilaçların bedelleri ödenmez. Reçetede yer alan ilaçların bir yada birden fazlasının dozunun hatalı girilmesi halinde, dozu hatalı girilen reçeteler eczaneye iade edilir. Sistem üzerinde gereken düzeltme yapılarak hasta mağduriyeti önlenir.

2.11- Otokopili sağlık karneleri ile,

1. Sigortalılar ile geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana babaların,
-Kurum tarafından düzenlenen sağlık karnesinin resimli ön yüzü ,
-İşverence düzenlenecek vizite kağıdı veya sağlık belgesi,
2. Kurum'dan gelir veya aylık alan kimseler ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ve Kurumdan hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babaların,
-Kurum tarafından düzenlenen sağlık karnesinin resimli ön yüzü ,
-Resimli kimlik belgesi (15 yaşın altındakilerde resim aranmaz),
3. Kurum bünyesinde 657 sayılı Kanuna tabi olarak çalışanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin,
-Kurum tarafından düzenlenen sağlık karnesinin resimli ön yüzü
-Kurum tarafından düzenlenen vizite kağıdı veya resmi izin belgesi,
4. Tarım sigortalıları,
-Sigorta İl / Sigorta Müdürlükleri tarafından yılda 1 (bir) kez vize edilmiş sağlık karnesi,
-Tarım Kimlik Belgesi,
-Resimli Kimlik Belgesi (15 yaşın altındakilerde resim aranmaz),

5. İşsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babalar,
-Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı, mühür ve imzalı "İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesinin"
-Kurum tarafından düzenlenmiş"Sağlık Karnesinin resimli ön yüzü" ve "Resimli Kimlik Belgesinin",

6. İş kaybı tazminatı alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babalar,
-Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı, mühür ve imzalı "iş kaybı tazminatı kimlik belgesinin"
-Kurum tarafından düzenlenmiş "Sağlık Karnesinin resimli ön yüzü" ve "Resimli Kimlik Belgesinin",

7. 1005 sayılı yasa kapsamında yer alan SSK üyesi çalışan ve emekli Gaziler ile bunların eşleri yada dul eşleri,
-İşverence düzenlenecek vizite kağıdı veya sağlık belgesi(çalışanlar için),
-Kurum tarafından düzenlenmiş "Sağlık Karnesinin resimli ön yüzü" ve "Resimli Kimlik Belgesinin",
Fotokopilerini Eczane Reçete Ekinde Kuruma İbraz Etmek Zorundadır.

8. Yurtdışı sigortalılar,
-Yurtdışı sigortalısı adına düzenlenen reçete aslını,
-Sağlık yardımlarına müstehak olduğunu gösterir, Yurtdışı İşçi Hizmetleri Servisleri tarafından düzenlenen imza ve kaşeli belgesinin,
-Resimli kimlik belgesinin fotokopisini (15 yaşın altındakilerde resim aranmaz)
Kuruma ibraz etmek zorundadır.

2.15-Reçetelerde, aynı ilacın bir birimden (kutu, şişe v.b.) fazla yazılması durumunda miktarın ayrıca yazı ile belirtilmesi gerekir. Bu koşula uyulmaması durumunda reçete Eczane'ce kabul edilmez ve eksikliği tamamlanmak üzere hastaya geri verilir.
Ancak söz konusu noksanlığın reçetenin Kuruma fatura edilmesinden sonra da usulüne uygun olarak giderilmesi mümkündür.
Reçete üzerindeki değişikliğin aynı tabip tarafından isim kaşesini basarak imzalaması şarttır. Aksi takdirde, Kurumca bir kutu ilaç bedeli ödenir. (Reçeteyi düzenleyen tabibin vefatı veya reçeteyi düzenlediği tarihte görev yaptığı sağlık biriminden istifa, atama vb. gibi nedenlerle ayrıldığının o birimin yetkili amiri tarafından yazılı olarak belgelenmesi halleri hariç)

2.19-Eczane'nin bulunduğu yerleşim birimlerindeki Kurum sağlık tesislerinde Kurum eczanesi var ise, yatan hasta, raporlu, katılım payından muaf, iş yeri hekimince düzenlenen reçeteler'de yer alan, SSKB İlaç Listesi ve Uygulama Talimatında "mutlaka Kurum eczanesinden alınacaktır." İbaresi bulunan ilaçların anlaşmalı eczanelerden alınabilmesi için "Eczanemizde yoktur" şerhi verilerek, eczacı kaşesi ile baştabiplik mührü ve imzaları tamamlanması gerekmektedir. Bu şekilde Kurum dışına çıkarılan reçeteler karşılanabilecektir. Bu koşulları taşımayan reçetelerin bedeli Kurum tarafından ödenmez. .

4) REÇETELERİN KURUMA FATURA EDİLMESİ

3.3-Kurum Tip Sözleşmede belirtilen esaslar çerçevesinde her ayın 21'i ile takip eden ayın 20'sine kadar reçete kontrol birimine teslim edilen reçetelerin bedellerini takip eden aydan sonraki ayın ilk 4 iş günü içinde ödemeyi taahhüt eder. Bu süre içinde inceleme tamamlanamadığı takdirde Kurum mevzuatı doğrultusunda fatura bedelinden %90 oranında avans verilir. Reçete teslim tarihinden itibaren 90 gün içinde de kalan %10 ödenir veya mahsup işlemi yapılır.

Faturalara ait reçeteler üzerinde yapılan kontroller sonucunda ortaya çıkacak ve sözleşmeli eczaneye avans olarak ödenmiş olan Kurum alacakları, daha sonra eczaneye yapılacak ödemeden yasal faizi ile birlikte mahsup edilir. Eczanenin Kurumdan alacağı yok ise alınması gereken meblağ yasal yollardan eczaneden tahsil edilir.

5) KURUM TARAFINDAN SÖZLEŞME YAPILMAYACAK HALLER

4.4- Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Maliye Bakanlığı (Defterdarlık, Muhasebe Müdürlüğü) ile olan Sözleşmesi Müfettiş Raporuna istinaden veya bu Sözleşmenin 5.i (a,b,c),5j,5k,5l,5m, bentlerinde sayılan usulsüz fillerden dolayı, fesh edilen eczaneler ile fesih süresince, sözleşme imzalanmaz.
Ayrıca; haklarında Kurum ve diğer Kamu Kurum ve kuruluşları tarafından Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunularak Kamu davası açılan eczane ile Kamu davası sonuçlanıncaya kadar sözleşme imzalanmaz.

6) SÖZLEŞMENİN FESHİ HALLERİ

Protokolün 5.Sözleşmenin Feshi Halleri başlıklı bölümüne eklenen yeni hükümler gereğince;

5.f) Eczane personeli diğer hastalara gösterilen her türlü özen ve ilgiyi Kurumun hastalarından esirgeyemez. Eczane, eczanede bulunan bir ilaca yoktur kaşesi basarak, Kurumdan ilaç bedelini alamadığını iddia ederek, sözleşme dışı davranarak, sigortalıyı mağdur edemez. Sigortalının reçetesini karşılamayan eczanenin sözleşmesi ilk uygulamada yazılı olarak ikaz edilir, tekrarı halinde sözleşmesi fesh edilir . Fesih tarihinden itibaren 1 Yıl sözleşme imzalanmaz.

5-h) Bilgisayar ortamında on-line reçete kabulü sırasında reçetede kayıtlı ilaç/ilaçlar yerine pahalı ilaç barkodunun okutulup, buna göre fatura düzenlenmesi (ilk tespitinde eczanenin yazılı olarak uyarılması kaydıyla) durumunda sözleşmesi fesih edilir. Fesih tarihinden itibaren 4 Yıl sözleşme imzalanmaz.

7) SÖZLEŞMEDEN DOĞACAK ANLAŞMAZLIKLAR

6-SÖZLEŞMEDEN DOĞACAK ANLAŞMAZLIKLAR:
Sözleşmenin uygulanmasından doğacak anlaşmazlıklar Yürütme ve Değerlendirme Kurulu tarafından çözümlenir. Anlaşmazlığın bu yolla çözümlenememesi durumunda taraflar .................. Mahkeme ve İcra Dairelerinin yetkili olduklarını kabul eder.

8) UCUZ EŞDEĞER İLAÇ LİSTESİ

7.4-Kurum sigortalı ve haksahipleri ile emeklilerinin tedavileri için gerekli reçetelerinin karşılanması sırasında uygulanan Eşdeğer ilaç Listesi çalışması devam ettiğinden; söz konusu çalışma sonuçlanıp Genelge ile duyuruluncaya kadar 16.06.2003 tarih XVIII/ 5 Genelge eki Eşdeğer İlaç Listesi geçerli olacaktır.

9) SÖZLEŞME İMZALAMA

1.4 - Eczane; devredilmesi, kapatılması, ünvanının değişmesi veya 6197 sayılı yasanın öngördüğü nedenlerden dolayı mesul müdürünün değişmesi hallerinde sigortalı ve hak sahiplerine ilaç vermeyi durdurur ve bu durumu Kurum'a bildirir.

Kurum her ne şekilde olursa olsun değişikliği öğrendiği tarihten başlayarak 15 gün içinde, sözleşmeyi tek taraflı olarak fesih edebilir. Eczane'nin yazılı istemi üzerine varolan sözleşmenin sürdürülmesine karar verebilir ya da gerekli hallerde yeni bir sözleşme yapabilir. Sözleşmenin feshedilmesi durumunda, bu Eczane'ye yazılı olarak bildirilir ve yazılı bildirimin Eczane tarafından alındığı günden sonra Eczanece verilen ilaç bedelleri ödenmez.

Eczacının vefatı durumunda varisleri vefat durumunu yazılı olarak İl Sağlık Müdürlüğü ve Bölge Eczacı Odasına bildirir, eczane tarafından Kurum haksahiplerine ilaç verme işlemi durdurulur.
Kurumla ilk defa sözleşme başvurusunda bulunan eczaneler Bölge Eczacı Odaları tarafından düzenlenecek (konu hakkındaki koordinasyon TEB'e ait olmak üzere ) diğer Kamu kurum ve kuruluşlarla sözleşme feshi bulunmadığına dair belgeyi ibraz etmek zorundadır.